📋 Direktori Formulir Standar PMK 73/2016
Dokumentasi pelayanan kefarmasian di apotek (Formulir 3 s/d 10) mencakup pelaporan narkotika & psikotropika, catatan pengobatan pasien (PMR), PIO, konseling, home pharmacy care, PTO, dan monitoring efek samping obat (MESO).
📑 8 Formulir Standar Pelayanan Kefarmasian (Kemenkes RI)
Siap Cetak Standar A4Formulir 3 — Formulir Pelaporan Pemakaian Narkotika
Laporan Berkala Penggunaan Obat Narkotika Sesuai Permenkes No. 73/2016
Formulir 4 — Formulir Pelaporan Pemakaian Psikotropika
Laporan Berkala Penggunaan Obat Psikotropika Sesuai Permenkes No. 73/2016
Formulir 5 — Catatan Pengobatan Pasien (PMR)
Patient Medication Record (PMR) Pemantauan Pengobatan Pasien
Formulir 6 — Dokumentasi Pelayanan Informasi Obat (PIO)
Dokumentasi Pemberian Informasi Obat Kepada Pasien & Tenaga Kesehatan
Formulir 7 — Dokumentasi Konseling Farmasi
Konseling Farmasi Interaktif dengan Dual Tanda Tangan Pasien & Apoteker
Formulir 8 — Pelayanan Kefarmasian di Rumah (Home Pharmacy Care)
Catatan Pelayanan Visitasi Apoteker ke Tempat Tinggal Pasien
Formulir 9 — Dokumentasi Pemantauan Terapi Obat (PTO)
Evaluasi Regimen Terapi, Data Lab, dan Drug Related Problems (DRP)
Formulir 10 — Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
Formulir Pelaporan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) & Algoritma Kausalitas Naranjo
📑 Riwayat Berkas Dokumen Pelayanan Kefarmasian
Dokumen yang tersimpan resmi dalam database apotek beserta status penguncian & tanda tangan digital.
| No. Dokumen | Status | Tanggal | Jenis Formulir | Pasien / Periode | Apoteker APA | Status TTD | Aksi |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PMK73-F6-202609-0002 | 📝 Draft | 08 Sep 2026 | Formulir 6 - Pelayanan Informasi Obat (PIO) |
Bpk. Bambang Sutrisno
|
Petugas Farmasi (APA/TTK)
SIPA: 19880101/SIPA_31.71/2022/1001
|
✍️ Tertanda | |
| PMK73-F5-202609-0003 | 📝 Draft | 08 Sep 2026 | Formulir 5 - Catatan Pengobatan Pasien (PMR) |
Bpk. Bambang Sutrisno
|
Petugas Farmasi (APA/TTK)
SIPA: 19880101/SIPA_31.71/2022/1001
|
✍️ Tertanda | |
| PMK73-F6-202609-0001 | 📝 Draft | 08 Sep 2026 | Formulir 6 - Pelayanan Informasi Obat (PIO) |
Ibu Ratna Dewi
|
Petugas Farmasi (APA/TTK)
SIPA: 19880101/SIPA_31.71/2022/1001
|
✍️ Tertanda | |
| PMK73-F5-202609-0002 | 📝 Draft | 08 Sep 2026 | Formulir 5 - Catatan Pengobatan Pasien (PMR) |
Ibu Ratna Dewi
No. MR: CUST-260726-001
|
Petugas Farmasi (APA/TTK)
SIPA: 19880101/SIPA_31.71/2022/1001
|
✍️ Tertanda | |
| PMK73-F5-202609-0001 | 📝 Draft | 08 Sep 2026 | Formulir 5 - Catatan Pengobatan Pasien (PMR) |
Budi Santoso
No. MR: RM-2026-0099
|
Apoteker Pengelola Apotek (APA)
SIPA: 19880101/SIPA_31.71/2022/1001
|
✍️ Tertanda |