Dokumentasi Konseling Farmasi

Konseling mendalam pemahaman pasien terhadap terapi obat, pencegahan interaksi, dan evaluasi kepatuhan.

No. Dokumen Konseling

PMK73-F7-202609-0001

1. Data Pasien (Subyek Konseling)

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir / Umur

Alamat Lengkap Pasien

No. Telepon Pasien

Nama Dokter Penulis Resep

Diagnosa Dokter

Tanggal Konseling

Nama Obat, Dosis & Jumlah yang Diberikan

Riwayat Alergi Pasien

Keluhan Pasien Saat Ini

Riwayat Konseling Sebelumnya

Instruksi & Pemahaman Pasien Terhadap Terapi

Edukasi Efek Samping & Pencegahan

Rencana Tindak Lanjut / Follow-Up

TANDA TANGAN PASIEN / KELUARGA

✍️ Goreskan TTD Pasien / Penerima Edukasi

Nama Pasien:

TANDA TANGAN APOTEKER KONSELOR

✍️ Goreskan TTD Apoteker Konselor

Nama Apoteker

SIPA Apoteker

Batal